Por Danielle Soler*

A Conferência Anual do Georgia Hospice e Palliative Care Organization (GHPCO 2018) foi meu primeiro congresso americano e minha impressão pessoal foi de surpresa por ver um sistema tão complexo, organizado, com ótimas ferramentas para a avaliação pessoal de profissionais e institucionais e ao mesmo tempo tão restritivo, afinal, só pacientes com prognóstico de 6 meses de vida poderão receber assistência. Outro ponto forte que presenciei foi a força da Organização Nacional de Hospitais e Cuidados Paliativos (NHPCO), a maior organização sem fins lucrativos representante de profissionais paliativistas nos Estados Unidos, inserida em todos os seguimentos dos Cuidados Paliativos inclusive trabalhando no Congresso Americano abordando congressistas para melhores condições dos Cuidados Paliativos no país.

Durante a Conferência Anual do Georgia Hospice e Palliative Care Organization (GHPCO 2018) ocorrida na cidade de Athens, EUA, no mês de fevereiro de 2018, a diretora de Qualidade e Regulação da NHPCO, Jennifer Kennedy, palestrou sobre o tema  “Atualização regulatória no Sistema Hospice”. Ela está empenhada em aprimorar e expandir o acesso aos Cuidados Paliativos, sempre  com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas que morrem na América. Com sede em Alexandria, Virgínia, a NHPCO defende pacientes portadores de doenças em estágio avançado. Também desenvolve programas e materiais educacionais para o aprimoramento e compreensão da temática; convoca reuniões e simpósios frequentes abordando questões emergentes; fornece recursos técnicos informativos para seus associados; conduz pesquisa; monitora atividades regulatórias, supervisiona congressos e trabalha em estreita colaboração com outras organizações que compartilham  interesse em cuidados de fim de vida.

Os Cuidados Paliativos nos Estados Unidos recebem a cobertura financeira através do Medicare, Medicaid e outros provedores. Alguns Hospices também promovem acesso aos seus usuários através de recursos provenientes de instituições de caridade para  pacientes que não possuem seguros médicos. O Medicare e o Medicaid são seguros de saúde ofertados pelo governo dos Estados Unidos. O critério de elegibilidade para o Medicare consiste na cobertura de pessoas com idade igual ou superior aos 65 anos e  portadoras de certas incapacidades ou pacientes em qualquer idade que possuem estágio final de doença renal com idade inferior aos 65 anos. Já o Medicaid é disponibilizado a famílias de baixa renda, mulheres grávidas, pacientes portadores de necessidades especiais independente da idade e pacientes que necessitam de cuidados prolongados. Resumindo, o leigo americano vê o Medicare como um seguro para pacientes acima de 65 anos e o Medicaid para a população carente.

Durante a palestra, Jennifer Kennedy informou que o Medicare gastou no ano de 2016  16,5 bilhões de dólares, mostrando expressivo aumento nos gastos quando comparado ao ano 2000, quando foi gasto 2,8 bilhões de dólares com o programa Hospice. No ano de 2015, 1.318.182 pessoas receberam tratamento dentro do sistema Hospice americano e o governo americano espera um crescimento do número de beneficiários em torno de 7% ao ano. Ela comentou também, o último Boletim informativo do órgão regulatório federal americano responsável pelo Medicare e Medicaid chamado Medcaid Centers for Medicare e Medicaid services (CMS) (https://www.cms.gov/). Nesse relatório foi observado a mudança do principal diagnóstico das principais doenças atendidas pelo sistema Hospice americano.

No ano de 2002, dentre os principais diagnósticos, o Câncer de Pulmão foi o primeiro da lista seguido de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Debilidades Inespecíficas, Doença de Alzheimer e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Em 2015 perto de 25% do gasto total do Medicare foi com pacientes portadores Demência de Alzheimer e em 2016, essa Doença passou a ocupar o primeiro lugar no atendimento de paliativistas americanos. Isso tem impacto em temas relevantes, tais como o ocorrido em novembro de 2017, quando o CMS implementou profundas mudanças regulatórias no uso de psicotrópicos (no uso se necessário, conhecida por nós brasileiros como a abreviação  “SN”) em asilos e no sistema Hospice. A nova lei regulatória modifica o uso dessas medicações no que tange ao tempo de uso, permitindo  o uso de tais medicações pelo staff de tais locais somente por 14 dias. Após esse período, deverá ser comprovado o motivo de tal continuidade com específicas documentações.

Isso será válido para o uso de antidepressivos, ansiolíticos e hipnóticos. Já para a continuidade dos antipsicóticos, além da documentação comprovando qual será o benefício adicional ao uso prolongado, será necessário que o paciente seja  examinado e avaliado pelo médico. Para quem deseja aprofundar no assunto, recomendo a leitura da matéria que o Human Right Watch publicada no dia 5 de fevereiro intitulada “Eles querem docilidade” (https://www.hrw.org/report/2018/02/05/they-want-docile/how-nursing-homes-united-states-overmedicate-people-dementia), como as intuições de longa permanência nos Estados Unidos supermedicam pessoas com demência.

Jennifer Kennedy também comentou sobre algumas das preocupações do CMS. O hospice é o responsável for cobertura de todas as medicações utilizadas por pacientes na fase de paliação, por exemplo, entre os gastos totais do CMS em 2014 com pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) com cobertura de Hospice Care  foi utilizado $11.194.870 dólares, sendo que somente $1,941.201 com drogas para paliação contra o montante de $8.768.675 com o uso de agentes broncodilatadores e medicações para o controle de asma.

Com relação ao tempo de estadia dos pacientes dentro do Hospice Care, um dos indicadores usados para determinar qualidade, ela informa que esse indicador depende de alguns fatores, como por exemplo o diagnóstico. Os pacientes com diagnósticos neurológicos permanecem em média 148 dias no programa enquanto pacientes oncológicos a média é de 53 dias. Outro fator, será a localização onde esse paciente recebe o atendimento como exemplo pacientes que se encontram em Assisted Living Facility¹ permanecem 152 dias, Nursing Facilities² 106 dias e em casa por volta de 90 dias. Já em serviços privados, os pacientes permanecem em média 91 dias e em serviços públicos 66 dias.

Todos esses dados são coletados pelo CMS que lançou um programa em 2012 chamado Evaluating Payment Patterns Electronic Report (PEPPER) (https://www.pepperresources.org/). É um programa que demonstra anualmente dados comparativos entre Hospices com o objetivo de evitar pagamentos indesejados. Apesar de ter esse objetivo monetário, ele é uma excelente ferramenta que valida e reforça a ação da instituição e também permite avaliar as tendências com o passar do tempo e a comparação entre seus pares.

E por fim, ela transmitiu a informação com relação ao suporte aos enlutados. Em 2015  foi ofertado suporte ao luto, com presença física de profissionais somente em 6% dos enlutados, 20% foram através de telefonemas e 74% foi realizado através de cartas enviadas por correio.

Referências:

1-Assisted Living Facility: Local que oferta uma gama de serviços para indivíduos que desejam manter seu nível de independência, mas que necessitam de suporte para as atividades de vida diária.

2-Nursing Facilities: Residência que oferta cuidados médicos por 24 horas

*Danielle Soler Lopes é médica especialista em Clínica Médica com título de Área de Atuação em Medicina Paliativa pela AMB, mestre em Cuidados Paliativos pela Universidad Autonoma de Madrid e Bioética pela Universidade de Barcelona . É presidente da Regional Norte-Nordeste da Academia Nacional de Cuidados Paliativos.